Ortalama bir uçak kazası nasıl gerçekleşir?
Örneğin, tipik bir kazada, hava kötüdür; ille de berbat olmayabilir, ancak pilotun her zamankinden biraz daha fazla gergin hissetmesine neden olacak kadar kötüdür. Kazaların büyük bölümünde, uçak rötarda olduğu için pilotlar acele etmektedir. Kazaların yüzde 52’sinde, kaza anında pilot en az 12 saattir uyanıktır; bu da yorgun olduğu ve çok iyi düşünemediği anlamına gelir. Ve yüzde 44’ünde iki pilot daha önce hiç birlikte uçmamıştır; bu nedenle de birbirleri karşısında kendilerini rahat hissetmemektedirler. Sonra hatalara sıra gelir ve sadece tek bir hata söz konusu değildir. Tipik bir kaza birbirini izleyen yedi insan hatası içerir. Pilotlardan biri, tek başına sorun olmayacak yanlış bir şey yapar. Sonra diğeri bunun üzerine bir hata daha yapar ki ilk hatayla birleştiğinde hâlâ felaket oluşturmamaktadır. Ancak sonra bunun üzerine bir hata daha yaparlar ve sonra başka bir hata, başka bir hata, başka bir hata ve başka bir hata daha. Felakete yol açan, bütün bu hataların kombinasyonudur
Resim