RT
@rebabi
“İnsan her şeyi anlatamaz.Zaten kelimeler de her şeyi anlatmaya yetmez.”
512 okur puanı
Şubat 2017 tarihinde katıldı
Beş Neden Analizi
Sistem hata yapmanıza izin veriyorsa kötü tasarlanmıştır. Sistem hata yapmanızı tektikliyorsa, o zaman çok kötü tasarlanmıştıt.
Sayfa 177 - TÜBİTAK Popüler Bilim Kitapları
Kök Neden Analizi
… neden bir insan hatası bulunduğu anda kök neden analizi sonlandırılır? Bir makinenin çalışması durmuşsa, bozuk parçayı keşfettiğimz anda incelemeyi sonlandırmayız. Yerine, “Parça neden kırılmış? İyi durumda değil miydi? Özellikleri yetersiz miydi? Parçayı aşırı bildiren bir şey mi var?” diye sorarız. Aksaklık nedenlerini anladığımıza inancaya kadar soru sormayı sürdürür, sonra bu nedenleri ortadan kaldırmaya girişiriz. İnsan hatası bulduğumuzda da böyle yapmamız gerekir. Hataya neyin yol açtığını bulmalıyız. Kök neden analizi, zincirde bir insan hatası bulduğunda işi ancak yeni başlamıştır: Artık analizi hatanın oluşma nedenini, bunu önlemek için ne yapılabileceğini anlamak için uygularız.
Sayfa 173 - TÜBİTAK Popüler Bilim Kitapları
Kök Neden Analizi
Oyunun adı, kök neden analizi: Kazayı, temelinde yatan en küçük bir nedeni buluncaya kadar incele. Bunun bizim için anlamı, insanlar gerçekten de hatalı eylemler yaptıklarında ya da hatalı kararlar verdiklerinde, bu hataları yapmalarının nedenini belirlememiz olmalıdır. Kök neden analizinin amacı, bu olmalıdır. Ne yazık ki çoğu kez uygunsuz biçimde davranmış olan biri bulunduğunda her şeyi durdurulur.
Sayfa 173 - TÜBİTAK Popüler Bilim Kitapları
Bölüm 5: İnsan Hatası mı? Hayır, Kötü Tasarım
Hata, maddi hasara, daha kötüsü sakatlanma veya ölüme neden olursa, nedenini araştıracak özel bir komite toplanır, neredeyse her seferinde insanlar suçlu bulunur. Sonraki adım, bu kişileri suçlamak, para cezası vermek ya da işten çıkarmak, hapse atmaktır. Kimi zaman daha hafif bir ceza verilir: Sorumlular daha fazla eğitim alır. Suçla ve cezalandır; suçla ve eğit. Soruşturma ve sonrasındaki cezalar iyi hissettirir: “Suçluyu belirledik.” Ama bu, sorunu gidermez: Aynı hata defalarca yaşanır. Oysa bir hata olduğunda nedenini belirlemeli, sonra ürünü ya da izlenen yöntemi hatanın bir daha olmayacağı, olursa da etkisinin çok az olacağı biçimde yeniden tasarlamalıyız.
Sayfa 172 - TÜBİTAK Popüler Bilim Kitapları
Bölüm 5: İnsan Hatası mı? Hayır, Kötü Tasarım
İnsanları sıkıcı, saatlerce hiçbir şey yapmadan duracakları, gerektiğinde ansızın doğru tepki vermelerini gerektiren ortamlara koyuyoruz. Ya da karmaşık, yoğun iş yükü olan, aynı anda bir çok işi yapmaya çalışırken sürekli bölündükleri durumlara sokuyoruz. Sonra da neden aksaklık olduğunu merak ediyoruz.
Sayfa 172 - TÜBİTAK Popüler Bilim Kitapları